https://doi.org/10.29059/cienciauat.v17i2.1719
Inequidades en el
acceso a la atención de la salud materna: una mirada con perspectiva de género
Inequities
in access to maternal health care: a look with a gender perspective
Inequidades
al acceso de la salud materna
Elsa María Rodríguez-Angulo*, Yolanda Oliva-Peña,
Guadalupe Andueza-Pech
*Correspondencia:
rangulo@correo.uady.mx/Fecha de recepción: 8 de agosto de 2021/Fecha de aceptación: 20 de enero de 2023/Fecha de publicación: 31 de enero de 2023.
Universidad
Autónoma de Yucatán, Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi”,
calle 59 núm. 490 por Av. Itzaes, colonia Centro, Mérida, Yucatán, México, C.
P. 97219.
Resumen
Las inequidades de género y de salud, como la violencia
en el embarazo y la falta de acceso a cuidados médicos, ponen en riesgo a las
mujeres cuando buscan ayuda en sus comunidades y tienen que ser trasladadas
hasta llegar al hospital. Los motivos por los que esto sucede pueden ser
estudiados bajo el modelo de las tres demoras, que implican el tiempo requerido
para, a) tomar una decisión de búsqueda de atención, b) acceder a un sitio
donde obtenerla, y c) conseguir la asistencia médica requerida.
El objetivo de este trabajo fue describir
inequidades de género y de acceso a la atención de la salud de las mujeres
embarazadas de comunidades rurales de Yucatán, México. Se
realizó un estudio descriptivo,
retrospectivo, transversal. Se entrevistaron 247 embarazadas, de las cuales,
29.2 % presentaron la primera demora, 17.8 % la segunda y 53.0 % la tercera. Se
refirieron 421 obstáculos como barreras que llevaron a demoras. El
mayor número de obstáculos (253) correspondieron a la tercera demora, donde destacaron el tratamiento
médico inadecuado e inoportuno y la falta de criterios médicos para ingreso
(52.7 % y 43.5 %, respectivamente). La primera y segunda demora registraron
incidencias de morbilidad de 61.1 % y
59.1 %, respectivamente. La incidencia de la tercera fue de 76.3 % y fue significativamente (P < 0.05) superior a las otras dos. La
violencia económica estuvo presente en 53 % de los casos. Es fundamental
reorganizar el sistema de salud materna para reducir las barreras que causan
demoras en la atención, sobre todo en la tercera demora, que está relacionada
con la calidad del servicio.
Palabras clave: inequidad, acceso,
género, demoras, salud materna.
Abstract
Gender and health inequities,
such as violence during pregnancy and lack of access to health care, put women
at risk when they seek help in their communities and must be transferred to
hospitals. The reasons why this happens can be studied under the three delays
model, which implies the time required to a) make a decision
to seek care, b) access a place to get it, and c) obtain the required medical attention. The objective of
this study was to describe gender and health care access inequities
observed in the maternal care process for
women in rural communities of Yucatan, Mexico. A descriptive, retrospective, cross-sectional study was caried out. 247 pregnant women were interviewed,
of which 29.2 % presented the first delay,
17.8 % the second and 53.0 % the third.
421 obstacles were referred to
as barriers that led to delays. The highest percentage of obstacles (253) corresponded to the third delay, where inadequate
and untimely medical treatment, and the lack of medical criteria for admission
played a prominent role (52.7 % and 43.5 %, respectively). The first and second
delay registered morbidity incidences of 61.1 % and 59.1 %, respectively. The
incidence of the third was 76.3 % and was significantly (P < 0.05) higher
than the other two. Economic violence was present in 53 % of the cases. The
reorganization of the maternal health system is essential to reduce the
barriers that cause delays in health care, specially the third delay, which is
related to the quality of care.
Keywords: inequality,
access, gender, delays, maternal health.
INTRODUCCIÓN
Las inequidades en salud son diferencias sistemáticas,
evitables e injustas, entre las poblaciones
(Churchill y col., 2021), que persisten
en la mayoría de los países de Latinoamérica y afectan significativamente a personas que viven en condiciones de mayor vulnerabilidad, como las que se encuentran en situaciones de pobreza,
aquellas que pertenecen a un grupo étnico y mujeres embarazadas, particularmente, quienes habitan en comunidades rurales.
Marginalizan a las mujeres con menos poder social, e incrementan las
oportunidades de grupos con mayor poder
social (PAHO, 2017a). Adicionalmente,
las mujeres se enfrentan a diversas inequidades de género, entre ellas,
la violencia intrafamiliar, que se vuelve crítica en el embarazo (Nievas y col., 2021).
Entre las
inequidades de salud que contribuyen a la mortalidad materna se encuentran las
de tipo estructural, que tienen que ver con el sistema de salud, sus recursos y su correcta distribución (PAHO, 2017b); y que se exacerban por
la falta de capacidad para resolver las acciones, incluso básicas, de
atención a la salud materna. Estas inequidades conducen a barreras que causan demoras en la prestación del
servicio médico de la mujer embarazada, así
como en la calidad de la misma con un consecuente
incremento en el riesgo de complicaciones y/o morbilidades y de la tasa de mortalidad
(PAHO, 2020; Churchill y col., 2021).
Las
inequidades de salud en las embarazadas pueden ser estudiadas a través del
modelo de las tres demoras, desarrollado por Thaddeus
y Maine (1994), en decidir buscar ayuda, cuando se requiere la atención (demora
1); en alcanzar un servicio de salud (demora 2) y; en recibir una atención
oportuna y de calidad al llegar al hospital(demora 3).
Se han
encontrado barreras que causan demoras o retrasos cuando las mujeres buscan
ayuda para su atención, así como, bajo poder de las mujeres para la toma de
decisiones, por estar expuestas a violencia en el embarazo. La mayoría de estos
estudios, realizados en embarazadas, siguiendo la metodología del modelo de las
tres demoras, han sido de corte cualitativo, y han podido proporcionar
información de las barreras que se presentan durante el proceso de búsqueda de
asistencia médica de las mujeres, cuando
tienen alguna complicación durante el embarazo y/o morbilidad (Globevnik y col., 2018; Actis y
col., 2020; Dickson, 2021). Entre las barreras que causan demoras en la
atención, están la falta de reconocimiento a tiempo de la complicación y la
falta de apoyo del esposo o familiar al ser trasladadas desde su comunidad a
una clínica u hospital, incluso durante un proceso de parto normal (Kaiser y
col., 2019). Estas situaciones se relacionan con la primera y segunda demora,
respectivamente. Sin embargo, la tercera demora, que tiene que ver con cómo es
atendida la mujer cuando llega al hospital, ha sido muy poco estudiada; y son
escasas las investigaciones sobre magnitud
de asociaciones de demoras en las embarazadas. Se requiere todavía redoblar esfuerzos
para cerrar lagunas persistentes que se empeoran por las inequidades
histórico-sociales y la mala
distribución de los recursos para la salud (Gutierrez
y col., 2020; CEPAL, 2022).
Aunque América Latina ha visto descender sus tasas
de mortalidad en los últimos 50 años, México no logró disminuir en más del 25 %
la mortalidad materna de 1990 a 2015. Entre
2000 y 2017, ésta se redujo 26 %, pero fue menor que la que reportó la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OECD, por sus siglas en inglés: Organization for Economic
Cooperation Development) de 40 % (OECD/Banco Mundial, 2020).
El estado
de Yucatán, que se encuentra localizado al sureste de la República Mexicana, y
tiene una población de 2 102 259 habitantes, de acuerdo con datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI, 2019), presenta
una razón de mortalidad materna estimada de 11.9 por 100 000 nacidos vivos,
reportada por el Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM, 2022), la
cual se considera baja, comparada con la del promedio nacional, según informes
de la Secretaría de Salud de Yucatán (SS, 2019). Sin embargo, el que los
servicios especializados de atención a la salud materna se concentren en las 2 ciudades con mayor población en el
estado, Mérida y Valladolid, así como, la alta proporción de personas maya-hablantes (25.6 %) (INEGI, 2019), son
factores que influyen en el acceso a la atención y aumentan el riesgo de muerte
de las mujeres durante el embarazo en comunidades rurales, sobre todo cuando presentan complicaciones y/o
morbilidades durante el mismo, o durante el parto o puerperio (Angulo y col.,
2018; Rodríguez y col., 2018).
El objetivo de este estudio fue describir inequidades
de género y de salud que vivieron las mujeres embarazadas de comunidades rurales de
Yucatán, México, y analizar las barreras que enfrentaron durante la búsqueda de atención médica para atender su parto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población de estudio
Se
realizó un estudio descriptivo, retrospectivo
y transversal. La población incluida fueron 247 mujeres embarazadas,
procedentes de 47 comunidades rurales del estado de Yucatán, México, que
acudieron a control prenatal a 11 centros de
salud, donde estaban registradas, correspondientes a los municipios de Akil, Halachó, Tecoh, Tekax,
Ticul, Santa Elena, Yaxcabá, Yaxkukul,
Chankom, Tizimín y Tahdziú.
Las 47 comunidades rurales pertenecían
a 11 cabeceras municipales. Se trabajó también con 33 comisarías de la cabecera municipal de Yaxcabá, 2
de Yaxkukul y 1 de Chankom.
Se recabó
el nombre y dirección de las mujeres, a quienes se visitó en su domicilio o se
les entrevistó durante la consulta prenatal (trabajo de campo). Se les explicó
el interés del estudio y se les pidió que firmaran un consentimiento informado.
A quienes aceptaron se les aplicaron tres cuestionarios, el primero relacionado con datos sociodemográficos y ginecoobstétricos,
el segundo sobre demoras en el acceso a la atención, y el tercero, con respecto
a los tipos de violencia sufrida en el embarazo.
Esta información se complementó mediante una entrevista para conocer
sobre el tiempo que tardó para recibir atención y las dinámicas de la toma de
decisiones sobre su atención cuidados de la salud.
Datos sociodemográficos y ginecoobstétricos
Las 5
preguntas dirigidas a datos sociodemográficos, en el primer cuestionario aplicado,
fueron sobre residencia, edad, estado civil, nivel de educación y ocupación.
Para el nivel de educación, se consideró si sabían leer y escribir, si habían terminado la primaria, la secundaria
y si tenían estudios de preparatoria o
bachillerato. Se clasificaron en nivel bajo (analfabetas y primaria
incompleta), medio (primaria completa y secundaria completa)
y alto (preparatoria o bachillerato). Respecto a la ocupación, se preguntó si
solo trabajaban en el hogar como amas de casa o tenían alguna actividad
remunerada. Se les cuestionó sobre si habían seguido alguna estrategia de
planificación familiar, aspectos de morbilidad y complicaciones maternas, así
como, la frecuencia con la que acudían a consulta para dar seguimiento a su
embarazo.
Demoras en el acceso a la
atención
Se siguió
la metodología del modelo de las tres demoras (Thaddeus
y Maine, 1994) utilizando el análisis narrativo (Álvarez-Gayou,
2005) para establecer el proceso de reconocimiento de la necesidad de atención
médica de las embarazadas, así como de la búsqueda de ayuda que siguieron las mismas. Se pidió a cada mujer
describir lo que le sucedió a partir de que se sintió mal, fue al centro
de salud, la trasladaron y llegó al hospital. Las preguntas orientadoras
incluían los siguientes aspectos: ¿Cuándo se dio cuenta que tenía algo que no
estaba bien? ¿Cuánto tiempo tardó en buscar ayuda desde que se dio cuenta de la
complicación? ¿Cuánto tiempo tardó desde que salió a buscar ayuda? ¿Qué le
dijeron en el centro de salud? ¿Cuánto
tiempo tardó el traslado? ¿Qué atención recibió cuando llegó al hospital? ¿Qué
medicamentos le dieron? ¿Cuánto tiempo tardaron en atenderla desde que llegó al
hospital?
El
procedimiento utilizado fue la lectura de las narraciones después de su transcripción.
Se analizó la información proporcionada de las mujeres y se elaboró un listado
de las respuestas obtenidas en las entrevistas, lo que permitió identificar
algunas barreras que se les presentaron durante la ruta crítica que siguió cada
una, desde su domicilio hasta alcanzar el sitio de atención, y otras surgieron
porque se profundizó en la entrevista, con preguntas adicionales que
permitieron responder algunas dudas sobre la narración. Las barreras fueron señaladas
mediante códigos y posteriormente categorizadas, de acuerdo a
los diferentes aspectos mencionados por las
mujeres, en barreras relacionadas con la primera demora, segunda demora y tercera demora. También se complementó la información con la lectura del
expediente clínico y con los datos que proporcionaron las embarazadas sobre la
falta de tratamiento o medicamentos y
tratamientos inoportunos.
Las
mujeres de las comunidades en Yucatán, después de una primera valoración,
pueden ser referidas a clínicas de segundo nivel o a un hospital de tercer
nivel, ubicados en diversas rutas, en donde deben ser atendidas cuando no se
puede resolver la complicación materna en su centro de salud. Tiempos de espera
igual o mayores a 1 h se consideraron demoras.
Tipos de violencia sufrida
Se
utilizó la encuesta de las mujeres usuarias de los servicios de salud 2006
(Valdez-Santiago y col., 2006; Olaiz y col., 2009), la cual es una adaptación
de la Encuesta Nacional Sobre Violencia contra la Mujer (ENVIM). El instrumento
fue validado en población mexicana y cuenta con una confiabilidad del 0.99 alpha de Cronbach. Se centra en 19 reactivos referentes a
violencia psicológica, física, física severa y sexual; y 2 reactivos para
reportar ausencia o presencia de violencia
económica, mismos que se muestran en la Tabla 1, con sus cargas
factoriales reportadas. La información se obtuvo mediante entrevista
personalizada a cada mujer incluida en el estudio, con duración promedio de 30
min a 40 min. La encuesta aplicada llevaba el orden numérico de los ítems, pero
para una mejor comprensión se muestran los mismos agrupados por tipo de
violencia, su valor ponderado asignado según la respuesta proporcionada y el
rango de puntuación por categoría y total. En
el caso de violencia económica se consideró como existente si dieron
respuesta afirmativa incluso a solo una de las 2 preguntas.
El nivel
de violencia sufrido, por cada una de las encuestadas, se obtuvo sumando el
valor ponderado para la respuesta proporcionada a cada ítem, según fuera
“nunca”, “alguna vez”, “varias veces” o “muchas veces”. Se sumaron los valores
de los ítems y se estableció el rango correspondiente para cada mujer por tipo
de violencia, clasificándolas finalmente en cuatro niveles: ninguno, bajo,
medio y alto que correspondieron a los rangos de las respuestas por categoría.
Se determinó el número y porcentaje de mujeres que había sufrido cada tipo de violencia, en los cuatro niveles mencionados.
Aspectos éticos del
estudio
El
estudio fue revisado y aprobado por el Comité
de Bioética del Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi”, de
la Universidad Autónoma de Yucatán, México y cumplió con lo establecido en la Declaración de Helsinki
sobre investigación en sujetos humanos.
Análisis estadístico
La
información se capturó en una base de datos en Excel 2010 y se determinó la
frecuencia para cada variable. Se calcularon porcentajes para la primera,
segunda y tercera demora, así como, por barrera mencionada y por tipo de
violencia. Se estableció el promedio de barreras por persona, para la primera,
segunda y tercera demora, sus combinaciones.
Se
exploró si existía asociación significativa entre las tres demoras y tener
complicaciones maternas y/o morbilidades, que indicaran el riesgo de la salud
materna.
Se
estableció la frecuencia en la que cada demora estuvo asociada con
complicaciones maternas y/o morbilidades y se determinó si existía asociación
significativa entre las tres diferentes demoras y tener complicaciones maternas
y/o morbilidades, que indicaran el riesgo de la salud materna con un nivel de
confianza del 95 %.
RESULTADOS
Datos
sociodemográficos y ginecoobstétricos
La
distribución de las mujeres por municipio se
muestra en la Tabla 2. El 74.1 % de la población se encontraba entre los
18 años y los 35 años de
edad. Mientras la edad promedio fue de 27.6 años. El estado civil
predominante fue casada
(81.0 %). El nivel educativo que
prevaleció fue medio (51.4 %) seguido de bajo (39.7 %). Se dedicaban
principalmente al hogar (89.1 %).
El 28.3 % de las entrevistadas manifestó no tener
control de planificación familiar. El 27.9 % presentó algún tipo de
complicación materna y 40.9 % cursó el embarazo con morbilidades. La mayoría de
las mujeres (67.6 %) asistieron a entre 4 y 6 consultas prenatales (Tabla 3).
Tipos de
demoras y barreras
La
narrativa de las entrevistadas permitió establecer que, en conjunto se
enfrentaron a 421 obstáculos (Tabla 4), que fueron distribuidos en 17 categorías o barreras y agrupadas por tipo
de demora. En la primera demora, se analizan
las causas por las cuales las embarazadas tardaron en darse cuenta que requerían atención médica, el 19.7 % de esas razones se
agruparon en 5 barreras, que incluyen los aspectos
de reconocimiento de signos de alarma, derechos sexuales y reproductivos y red de
apoyo.
En la segunda demora, se identificaron el 20.2 % de los
obstáculos, lo cuales se agruparon en 7 barreras asociadas a la problemática de
obtener ayuda y conseguir medio de transporte. En la tercera demora, relacionada con el tiempo que pasó a partir
de su arribo al hospital hasta el momento en que la atendieron, se presentaron
el 60.1 % de las causas que ocasionaron retrasos de atención, las cuales se categorizaron en 5 barreras, que incluyen tratamiento
inadecuado e inoportuno y problemas para ingresar o tener acceso a un
especialista.
Al considerar el número de barreras enfrentadas por las
mujeres por tipo de demora, se puede establecer que algunas sortearon más de una barrera, resultando en un promedio de 1.1,
1.9 y 1.9 barreras por embarazada para la
primera, segunda tercera demora,
respectivamente.
La
totalidad de la población estudiada presentó barreras para las 3 demoras: 29.2
% la primera, 17.8 % la segunda y 53.0 % la
tercera (Tabla 4). Es importante destacar que el 20.0 % de las mujeres
se enfrentaron a dos tipos de demoras y el 8.6 % a lastres demoras.
Impacto en la morbilidad y
complicaciones
La
presencia de demoras estuvo asociada con la existencia de complicaciones o
morbilidad materna (P = 0.046) (Tabla 5). La
primera y segunda demora no mostraron diferencia en la tasa de complicaciones o
morbilidad (61.1 % y 59.1 %, respectivamente). En tanto que, la tercera demora
mostró una tasa de asociación con la morbilidad (76.3 %) que fue
significativamente superior a la primera demora (P = 0.022) y a la segunda
demora (P = 0.041) (Tabla 5).
Tiempo
transcurrido para la atención
Respecto
a los tiempos destinados a la ruta de búsqueda de atención, los mayores tiempos
se dieron para el traslado, ya que 90 % de las mujeres tardaron más de 1 h,
desde que iniciaron su traslado de la comunidad hasta llegar a una clínica u
hospital (Tabla 6). Al ser trasladadas a un hospital o clínica, 74 % fueron
referidas a una clínica de segundo nivel y 26 % a u hospital de tercer nivel.
Toma de
decisiones
Con
relación a su atención y cuidados, la mayoría no decidió por ella misma sobre
su embarazo, parto y puerperio (83.8 %, 81.4
% y 97.2 %, respectivamente). El 100
% no solventó gastos de embarazo, por ser atendidas dentro del sistema
de salud con cobertura para la población sin recursos económicos (Tabla 7).
Tipo de
violencia
La
violencia psicológica y física severa registraron nivel alto de violencia (24.3
% y 20.6 %, respectivamente) en las encuestadas. Mientras que la violencia
física y sexual reportaron principalmente niveles medios de violencia (8.9 % y
11.3 %). La violencia económica estuvo presente en 53 % de la población (Tabla
8).
DISCUSIÓN
La
población de estudio, mujeres que habitaban en comunidades rurales de Yucatán,
México, fueron principalmente adultas, menores de 36 años, casadas, con nivel
educativo medio y bajo, dedicadas mayoritariamente al hogar (Tabla 2). Las
costumbres de dichas comunidades donde el
nivel educativo sigue bajo continúan arraigadas a sus tradiciones y a
los saberes ancestrales sobre los cuidados en la reproducción. Estos se han
transmitido de generación en generación, y en ellos, predominan creencias,
hábitos y riesgos que ponen en peligro la vida de la embarazada. Es importante
promover en esas comunidades oportunidades para realizar estudios de nivel
superior, ya que actualmente se ven limitadas por
falta de acceso y recursos económicos (Rodríguez y col., 2006).
Respecto
a la planificación familiar, casi un tercio de la población se encontró
desprotegida por no llevar algún método de control; más de la cuarta parte de
las mujeres presentaron complicaciones maternas; y un porcentaje más alto, enfermedades que acompañaron
el embarazo. Sobre el control prenatal, la mayoría de las mujeres tuvieron
entre 4 a 6 consultas y no se reportaron inasistencias ni mujeres con menos de 4 consultas (Tabla 3), lo que indica el
interés por su salud materna y reproductiva.
El modelo
de las tres demoras permitió observar que, la tercera demora fue más frecuente
(53.0 % de las encuestadas la manifestaron) comparada con la primera y segunda
(29.2 % y 17.8 %, respectivamente). El tratamiento médico inadecuado e
inoportuno y la falta de criterios médicos para ingreso (52.7 % y 43.5 %,
respectivamente) fueron las principales barreras que provocaron la tercera
demora y están relacionados con la calidad
de los servicios de salud al llegar al hospital (Tabla 4).
Se
demostró que las 3 demoras se asociaron con complicaciones o morbilidad materna
(Tabla 5), por lo que su existencia contribuyó a incrementar la manifestación
de problemas de salud. Es importante considerar que, la tercera demora, asociada directamente con el servicio
que presta el sector salud, presentó tasas
de incidencia significativamente mayor que las primeras. Otros estudios
también han reportado la tercera demora como
la más frecuente (Mgawadere y col., 2017; Mo´men y col., 2020), pero son pocos los que han demostrado
significancia estadística de la asociación de demoras con complicaciones y/o
morbilidades maternas (Pacagnella y col., 2014).
Es
importante hacer notar que, entre las barreras que causaron la primera demora,
que fue la que se reportó en segundo lugar en orden de frecuencia (29.2 %),
estuvieron presentes factores atribuidos a las pacientes, como fue la falta de
reconocimiento de signos de alarma (44.4 %) que iniciaban una complicación
(Tabla 4). Este desconocimiento de los signos de alarma, por parte de la mujer,
fue mayor a los resultados reportados por
Conza y col. (2021) (21 %).
Respecto
a la segunda demora, es innegable que el acceso oportuno a los servicios de
salud se complica por la lejanía de las clínicas y hospitales a donde son
referidas las mujeres desde su comunidad, como sucede con las mujeres del
presente trabajo que residían en las áreas rurales, como comisarías y
rancherías lejanas. Incluso, los centros de salud pueden estar retirados de la
zona donde viven y, por lo tanto, las oportunidades de decidir y tener acceso
pronto al servicio de salud se hacen difíciles. Lo anterior tiene que ver con
los tiempos destinados a la búsqueda de ayuda una vez que se ha identificado la
complicación, así como el medio de transporte para el traslado. Lo cual es un
factor de riesgo, ya que, cuando existe una complicación materna, el tratamiento debe ser inmediato, para
salvaguardar la vida de la madre y el feto (WHO/ UNFPA/UNICEF/AMDD, 2009).
En el
presente estudio, la mayoría de las mujeres tardaron más de una hora desde que
iniciaron su traslado hasta llegar a una clínica u hospital de referencia para
su atención. Estos tiempos prolongados también fueron observados por Rodríguez
y col. (2020a), en otras comunidades de Yucatán, lo que sugiere que se debe evaluar
la eficiencia del sistema de referencia de
las embarazadas. Los resultados coinciden con lo que señala Torres y
col. (2020), respecto al efecto negativo que tiene la lejanía de los servicios
de salud de las comunidades.
Es
importante destacar que, el trabajo de campo
realizado permitió constatar que en las 11 comunidades existen vehículos
destinados al traslado de pacientes. Sin embargo, aunque los vehículos de
traslado son llamados ambulancias, la mayoría son camionetas con las
características de un vehículo particular, que no se encuentran equipados con
lo indispensable para tratar una emergencia, en tanto la mujer llega a otro
hospital a donde ha sido referida.
Adicionalmente, no siempre se encuentran vehículos disponibles cuando hay que
trasladar a la embarazada al hospital, por lo que las embarazadas tienen que
conseguir un vehículo particular por su cuenta, en su comunidad, para que pueda
llevarlas. Esta situación pone en riesgo su vida, por falta de vehículo
especializado y la presencia de personal no
capacitado en emergencias obstétricas que pueda resolver alguna
complicación, como fue demostrado por Rodríguez y col. (2018), en un estudio
llevado a cabo en Yucatán, donde el riesgo global de muerte de las embarazadas
con complicaciones obstétricas y que sufren
demoras en la atención fue de 54 %.
En México
la norma establece que los partos deben ser atendidos en todos los
establecimientos de salud con respeto a la cultura local y con calidad, y los
traslados deben ser oportunos y con los cuidados correspondientes (DOF, 2016).
Sin embargo, el trabajo de campo permitió establecer que en Yucatán aún no se dan, de forma generalizada, las
condiciones para que esto se haga efectivo, ya que, en la mayoría de los
centros de salud, de las comisarías y rancherías que se visitaron, el servicio
médico era brindado por médicos pasantes.
Son claros los contrastes que reflejan la inequidad de las mujeres
rurales respecto a las que residen en áreas urbanas mexicanas, donde se reducen las distancias para buscar la ayuda y tienen acceso a los servicios
especializados de la atención del parto habilitado,
que son indispensables para atender
las complicaciones (Gutierrez y col., 2020).
La falta
de apoyo para el traslado y el retraso en la regulación para el ingreso a los
hospitales también son determinantes sociales e institucionales que tendrán que
ser analizados en Yucatán, si realmente se desea reducir las inequidades en la
atención a las mujeres, como se ha demostrado en otros estudios (Rodríguez y
col., 2020a; Torres y col., 2020).
Un factor
importante a considerar es la falta de apoyo familiar, pues la mayoría de los
esposos de estas mujeres trabajaban fuera de la comunidad durante toda la
semana o por semanas o meses, como una forma de obtener ingresos, de acuerdo a
lo expresado por las encuestadas, lo que disminuyó las posibilidades de que
fueran acompañadas a las consultas prenatales. En el presente trabajo se pudo
observar que esta situación es muy común e incluso, no tuvieron compañía del
esposo en el traslado (42.1 %) ni juzgaron mal la ausencia en el parto (74.1 %)
(Tabla 7) y, aunque reconocen que el esposo
debe acompañarlas en el parto, justifican su ausencia, porque ellos
tienen que trabajar. Dichos datos coinciden con
los resultados encontrados en otro estudio realizado en Yucatán por
Rodríguez y col. (2012), en el que el común denominador fue la ausencia del esposo. Es necesario empoderar a
las mujeres e involucrar más al esposo en los problemas de salud materna
(Dickson, 2021).
La toma
de decisiones acerca de la atención durante el embarazo, parto y puerperio es
otro campo de oportunidades para trabajar con las mujeres del área rural, para
proveerlas de información al respecto para
empoderarlas (Dickson, 2021). En el presente trabajo, la mayoría de las
entrevistadas (81.4 % al 97.2 %) manifestaron
que es el esposo, la mamá, la suegra o un familiar cercano quien decide
sobre los cuidados durante el embarazo, si debe ser transferida o no al momento
del parto. El 68 % de ellas no decidió los
intervalos entre embarazos, ni ser
transferida. Y más de la mitad (51.8 %) tampoco decidió el lugar a donde
la transfirieran. La influencia que los
esposos, las suegras y las
madres tienen sobre su toma de decisiones, también se ha encontrado en otros estudios en comunidades alejadas de
Yucatán, como es el caso de las mujeres del municipio de Chemax, que después de
casarse, es costumbre que sean llevadas a vivir con ellos a casa de la suegra
y, en caso de la ausencia de esta última, la madre de la mujer es quien influye
en las decisiones (Rodríguez y col., 2006).
Dichos aspectos sobre la toma de decisiones tienen impacto en la salud
de la mujer; el hecho de tener la posibilidad de restringir el número de hijos, como se registró en el 19 % de la
población de este estudio, y espaciar sus embarazos (68 %), les abre la
oportunidad de cuidar su propia salud y al mismo tiempo tener hijos saludables
(Gutiérrez, 2013).
En
investigaciones realizadas para conocer a qué se deben las inequidades en salud
materna, se menciona que las relaciones de poder entre los géneros para la toma
de decisiones, desempeña un papel importante en las consecuencias de la salud
materna y la de su futuro hijo. Generalmente los hombres tienen más poder,
porque tienen un ingreso económico derivado del trabajo que realizan, mientras
que ellas, principalmente las rurales, no perciben remuneración y están
dedicadas a las tareas domésticas, sometidas a lo que la pareja quiera aportar
para el pago de sus servicios de salud (Cornish,
2021). En las mujeres mexicanas, las tareas domésticas representan un factor
social determinante de la desigualdad de
género que las ponen en desventaja frente a los varones (Szasz, 1998).
Genéricamente, se ha conferido a la mujer el cuidado de su salud y la de sus hijos.
Esta concepción de la salud materno-infantil
ha desvalorizado el papel del
varón en el cuidado de la pareja durante el
embarazo, parto y posparto, como fue
el caso de las mujeres del estudio.
Se ha
visto que el embarazo es una condición, en la vida reproductiva de las mujeres,
que no queda exenta de situaciones de violencia, provocando graves
repercusiones no solo en la salud física y mental de la madre sino también en
la del futuro ser. Entre las causas de violencia durante el embarazo está el arraigo
a las costumbres machistas que aún persiste
en la cultura de las poblaciones rurales, la sumisión de ellas, la dependencia económica, la falta de información y de apoyo
(Moral-de-la-Rubia y Ramos, 2016). Román y col. (2021) reportaron que, la
prevalencia de violencia del esposo hacia la embarazada varía entre países,
pero la sufre en promedio el 25 % de las mujeres durante esa etapa; y concluyen
que esta prevalencia debe ser considerada de manera global. Dicho porcentaje
fue superado por las participantes de este estudio, destacando la violencia
psicológica y violencia física severa (27.5 % y 36 %, respectivamente). Por su
parte, Bifftu y Guracho
(2022) reportaron que, en mujeres etíopes, se registró el siguiente orden de
frecuencia: psicológica, sexual y física.
La
violencia económica que sufrió el 53 % de las participantes del presente
trabajo supera las cifras reportadas para las mujeres mexicanas en la Encuesta
Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (INEGI, 2017), que
fue del 29 % en las mayores de 15 años. En dicha encuesta no se específica el
porcentaje de violencia para el grupo de embarazadas, lo que será tarea
importante para futuras investigaciones, al igual que establecer la violencia
ejercida por el personal que atiende partos en Yucatán, que a nivel nacional
registra una incidencia del 33.4 %.
La
incidencia de violencia en las participantes del presente trabajo supera los
porcentajes reportados para las mujeres en
Yucatán (30.5 %), que eran mayores de 15 años y que vivían en pareja, de acuerdo al Instituto de Equidad y Género en Yucatán
(IEGY, 2008). En el mismo estudio, se registraron cifras menores a las de esta
investigación, por cada tipo de violencia, que fueron 16.8 % para la económica,
21.8 % para la psicológica, 8.7 % para la física y 5.6 % para la sexual.
También para la violencia física severa, en su nivel alto, que fue el más
frecuente en este grupo estudiado, superaron los porcentajes del trabajo del instituto (20.6 % vs.
6.6 %).
El grado
de severidad alto encontrado en dos tipos de violencia, sugiere la existencia
de conflictos graves de pareja en las participantes del presente estudio, que
deben ser atendidos a la brevedad, porque son “focos rojos” de expresiones de
violencia que suelen ser reiterativas y que ponen en peligro la vida de las
mujeres. Aunque la mayoría de las encuestadas estuvieron en el nivel de
“Ninguno”, un alto porcentaje de ellas (36.0 %) respondieron haber tenido
experiencias de violencia física severa, similar a lo encontrado por Méndez y
col. (2022). La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019) menciona que la
violencia física es la más visible, porque deja huellas. En este estudio tuvo
muy baja incidencia (10.1 %) en su forma no grave, pero se hizo muy evidente
cuando se analizó en su forma severa. La violencia ejercida por el esposo puede
variar de intensidad durante las etapas del embarazo (Mella y col., 2021),
situación que será muy importante estudiar a futuro con las embarazadas. Se
requiere trabajar especialmente con las mujeres
para reflexionar sobre las causas que provocan la violencia de la pareja
en el embarazo y construir en conjunto estrategias que puedan reducir las
inequidades en salud que las llevan a situaciones que ponen en riesgo su vida y
la del futuro ser.
La pandemia
de COVID-19 vino a exacerbar las barreras que causan demoras en la atención de
las embarazadas, porque resaltó las inequidades en el acceso a la salud
materna, así como el aumento de la violencia doméstica. El impacto social y
económico al que ha llevado es muy marcado, ya que las defunciones maternas,
debidas a complicaciones en el embarazo, aumentaron, porque las mujeres se
quedaron en casa y demoraron en solicitar la atención oportuna de las mismas, principalmente por el miedo
a salir de sus casas y ser contagiadas; viviendo además situaciones de
violencia de pareja que tuvo un repunte (Kotlar y
col., 2021). En Yucatán, en 2020, se tuvo el
apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología del Gobierno de
México, para realizar acciones que llaman “de
rescate de las embarazadas”, utilizando la tecnología móvil e
infografías, que fueron difundidas por redes sociales (Rodríguez y col., 2020b). Sin embargo, la tecnología por internet,
que ya está muy desarrollada en otros países, no logra llegar a todos los
grupos de embarazadas y deja ver otra de las inequidades en salud, porque en la
mayoría de las comunidades no hay señal para recibir la información que puede
salvar vidas, sobre todo en momentos de
complicaciones maternas, que requieren atención de inmediato (Rodríguez
y col., 2020b).
La visión
holística del problema de las inequidades en salud de las mujeres embarazadas
de las comunidades, de acuerdo a los resultados de este trabajo, refuerza la
idea de continuar, a través de grupos interdisciplinarios comprometidos con la lucha contra la inequidad,
con estudios que puedan fortalecer acciones estratégicas que disminuyan o
erradiquen esas desigualdades de acceso y de género, como fueron las barreras
que originaron la tercera demora, que se
relaciona con la calidad de atención de los servicios de salud que reciben las embarazadas, que fue el hallazgo más importante en este trabajo y que reflejan
inequidades.
CONCLUSIONES
Las
mujeres participantes del presente estudio se caracterizaron por ser en su
mayoría adultas menores de 36 años, con medio y bajo nivel educativo, dedicadas
al hogar, y por ello dependientes económicamente, lo cual pareció influir en
que muchas de ellas tuvieran poca capacidad
en la toma de decisiones para su atención médica durante el embarazo,
parto y puerperio. La tercera demora presentó la mayor incidencia y estuvo
asociada con mayor tasa de morbilidad y complicaciones de salud; las barreras
más frecuentes, en esta demora, a las que se enfrentaron las mujeres fueron el tratamiento
médico inadecuado e inoportuno y la falta de criterios médicos para ingreso. La
lejanía de los sitios donde habitan, con respecto a los centros de salud y de
atención médica para el parto provocaron
retrasos importantes en su traslado que incrementaron su morbilidad y
complicaciones médicas. La falta de vehículos equipados para el traslado de los
pacientes hacia las clínicas y hospitales sigue siendo un tema que debe atender
el sistema de salud en dicha región. La violencia familiar se manifestó como un problema importante en
la zona analizada, con alta incidencia de violencia económica, física severa y
psicológica. La elaboración y propuestas de políticas de salud deben
encaminarse a lograr una mayor apertura por parte de los servicios de salud para el estudio de los procesos internos en centros
de salud, clínicas y hospitales que permitan proponer acciones de mejora en un
trabajo colaborativo con el personal de salud y autoridades. Por otro lado, es
necesario continuar con investigaciones sobre la violencia que viven las
mujeres durante el embarazo para disminuir daños e inequidades hacia la salud
materna.
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