https://doi.org/10.29059/cienciauat.v20i1.1961
Evidencia
sobre los efectos de la telerrehabilitación
en fisioterapia en accidente cerebrovascular
Evidence on the effects
of telerehabilitation in physiotherapy with stroke
Telerrehabilitación en fisioterapia en ACV
Juan
Bernardo Cifuentes-Marín*, Cecilia Nicole Sabelle-Garcés
*Correspondencia:
jcifuentesm@santotomas.cl/Fecha de recepción: 13 de noviembre de 2024/Fecha de
aceptación: 30 de mayo de 2025/Fecha de publicación: 6 de junio de 2025.
Universidad Santo
Tomás, Facultad de Salud, carrera de Kinesiología, Rodríguez núm. 060, Temuco,
Chile, C. P. 4801076.
Resumen
La
telerrehabilitación (TR) ofrece una alternativa de servicios de rehabilitación
a distancia a personas que han sobrevivido a un accidente cerebrovascular (ACV)
y se ha convertido en una intervención
prometedora para la administración remota supervisada de terapias
físicas y otras terapias destinadas a mejorar los déficits motores y cognitivos
de esta enfermedad. El objetivo del presente
trabajo fue describir la evidencia existente de los efectos que tiene la TR en
fisioterapia, en la recuperación motora de pacientes post-ACV. Se realizó una
búsqueda en Pubmed, Cochrane, Scopus y EBSCO, de agosto a noviembre del
2022. Se utilizaron los términos "telerehabilitation" and
"stroke", en artículos con un marco temporal de 5 años, en idioma
inglés y español. Se localizaron 4 194 artículos, pero solo 13 artículos
cumplieron con todos los criterios, 4 reunían evidencia de la TR en la
recuperación de la función motora, 3 de la TR en la recuperación de las
actividades de la vida diaria (AVD), 1 de la TR en la funcionalidad de
extremidades, equilibrio, actividad física y participación, 1 de la TR en la
función motora, AVD, independencia, satisfacción y calidad de vida, 1 de la TR
en el equilibrio y movilidad funcional y, 3 de la TR en la percepción y
aceptabilidad. Este trabajo proporciona bases argumentadas que indican que las
intervenciones de TR tienen efectos similares sobre los déficits motores en
comparación con la terapia convencional.
PALABRAS CLAVE: accidente cerebrovascular, telerrehabilitación,
terapia física, discapacidad, ejercicio terapéutico.
ABSTRACT
Telerehabilitation
(TR) offers an alternative for remote
rehabilitation services to stroke survivors and has emerged as a
promising intervention for the remote, supervised delivery of physical and
other therapies aimed at improving the motor and cognitive deficits of this
disease. The objective of the present study was to describe the existing evidence
on the effects of TR in physical therapy on motor recovery in post-stroke
patients. A search was conducted in PubMed, Cochrane, Scopus, and EBSCO from August to November 2022. The search terms used
were "telerehabilitation" and "stroke," for articles in
English and Spanish within a 5-year time frame and. 4 194 articles were
identified, but only 13 articles met all the criteria: 4 provided evidence for TR on motor function recovery, 3 for TR on Activities of Daily Living (ADL)
recovery, 1 for TR on limb function, balance, physical activity and
participation, 1 for TR on motor function, ADL, independence, satisfaction and
quality of life, 1 for TR on balance and functional mobility, and 3 for TR on
perception and acceptability. This work provides a rationale that TR
interventions have similar effects on motor deficits compared with conventional
therapy.
KEYWORDS: stroke, telerehabilitation, physical therapy,
disability, exercise therapy.
INTRODUCCIÓN
Los accidentes
cerebrovasculares (ACV) representan, entre
las enfermedades no transmisibles (ENT), la segunda causa principal de
muerte y la tercera causa principal de muerte
y discapacidad combinadas en el mundo (Feigin y col., 2024).
La carga de
discapacidad, tras un ACV, es considerable y particularmente alta en los países
de ingresos bajos y medios (Feigin y col.,
2023), llegando a representar un 87 % de las discapacidades (Kayola y
col., 2023), especialmente en la población
adulta mayor, en donde continúa en
ascenso (Hershson, 2021; Naciones Unidas México, 2021).
Se estima que dos
terceras partes de aquellos que han sufrido un ACV presentan secuelas que
afectan su independencia y calidad de vida, por lo que requieren rehabilitación
(Alessandro y col., 2020; Sánchez, 2023). Las afectaciones más frecuentes
incluyen las motoras, cognitivas y/o sensoriales, así como alteración del control postural o equilibrio y, consecuentemente,
un elevado riesgo de caída (Salgueiroa y
Marquez, 2018). Aproximadamente, el 60 % de los supervivientes de un ACV
desarrollará algún grado de discapacidad
para realizar actividades de la vida
diaria (AVD), tales como vestirse, alimentarse o desplazarse, lo que conlleva una significativa dependencia
física (GBD 2019 Stroke Collaborators, 2021).
Se identifica un
periodo crítico post-ACV, caracterizado por un incremento en la
neuroplasticidad, durante el cual la respuesta cerebral a la lesión se
intensifica, optimizando la eficacia de la
rehabilitación (Coleman y col., 2017). La prontitud en la intervención
rehabilitadora post-ACV se correlaciona directamente con mejores resultados
(Alessandro y col., 2020). La evidencia clínica sugiere que, la rehabilitación,
extendida hasta un año tras el alta hospitalaria, puede prevenir el deterioro
funcional y preservar la capacidad para las AVD (Alessandro y col., 2020). La
implementación temprana de estas intervenciones tiene el potencial de maximizar
la funcionalidad, minimizar la discapacidad, fomentar la adherencia al
tratamiento y reducir la incidencia de complicaciones secundarias a largo plazo
(Pigretti y col., 2019). En consecuencia, se
reafirma la importancia de una atención temprana centrada en la
rehabilitación y su continuidad a largo plazo.
La naturaleza
prolongada del proceso de recuperación demanda la implementación de terapias
especializadas, guiadas por un equipo
multidisciplinario, donde se destaca el rol fundamental del fisioterapeuta
(Appleby y col., 2019). Las
tecnologías de la información y la comunicación (TIC) han revolucionado
la práctica clínica, permitiendo la
implementación de modelos de atención personalizados a través de la
telemedicina y la telerrehabilitación (TR). Estas modalidades facilitan la entrega de servicios de salud de manera oportuna y eficiente, independientemente de la ubicación
geográfica del paciente (Appleby y col., 2019). Cuya finalidad es acercar la
atención desde el centro de salud al hogar y así mantener un seguimiento del
tratamiento del paciente y su reinserción en
sus AVD (Appleby y col., 2019; Chen y col., 2020).
La TR permite que los
pacientes reciban prácticas de rehabilitación por parte de fisioterapeutas que
utilizan TIC, modalidad que se ha implementado ampliamente para la recuperación
del ACV y que abre nuevas oportunidades para la terapia remota. Esta modalidad
de terapia hace que la rehabilitación sea más accesible, especialmente para
pacientes en áreas rurales y a quienes enfrentan obstáculos de transporte. La
realidad virtual (RV) también se ha utilizado en la terapia post-ACV, en las funciones motoras de extremidades superiores
(EESS), extremidades inferiores (EEII), control del equilibrio y la marcha (Chen y col., 2020).
Si bien, la evidencia
sobre la TR en pacientes con ACV continúa expandiéndose, especialmente en lo
que respecta a nuevas modalidades de intervención y la integración de
tecnologías avanzadas, aún existen desafíos significativos (Núñez-Machuca y
col., 2021). Los cuestionamientos sobre su efectividad se deben a aspectos
metodológicos y técnicos que limitan su
utilización masiva y comparativa (Laver y col., 2020) y hacen que se necesiten
más estudios con conclusiones definitivas (Appleby y col., 2019).
En este contexto, se
han identificado diversas áreas de investigación prioritarias, todas en
revisiones sistemáticas, como la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud y la rentabilidad de la TR
(Tchero y col., 2018), por lo que la confirmación de la efectividad de las intervenciones de rehabilitación física a
distancia requiere una mayor atención (Rintala y col., 2019). Asimismo, la
verificación de conclusiones existentes mediante estudios de alta calidad
(Zhang y col., 2019) y el establecimiento de la equivalencia, con intervenciones supervisadas en entornos clínicos, son cruciales para consolidar la evidencia científica en
los efectos de la TR (Schröder y col., 2019).
Adicionalmente, en la
revisión sistemática de Laver y col. (2020)
la heterogeneidad inherente a las intervenciones y a las variables de
estudio dificulta la obtención de conclusiones definitivas sobre los efectos de
la TR. Por lo tanto, se justifica la realización de investigaciones adicionales y actualizaciones para consolidar
el respaldo científico de la TR en pacientes con ACV.
En la revisión
sistemática de Niknejad y col. (2021) sobre la adopción de la TR, especialmente
en países con recursos limitados, se establece que, también es fundamental
evaluar estrategias para minimizar los fallos de implementación y para informar
al personal sanitario y a los usuarios sobre estrategias de adopción exitosas.
Por todo lo expuesto, la TR representa una opción de seguimiento temprano de
usuarios post-ACV, en complemento con la rehabilitación presencial, más aún
cuando la rehabilitación fisioterapéutica no puede iniciarse prontamente o
existen inconvenientes para un número de sesiones sucesivas semanalmente,
aunque debe hacerse insistencia en la actualización de su respaldo y de los efectos que esta TR tendrá en las secuelas
del ACV.
El objetivo del
presente trabajo fue describir la evidencia existente de los efectos en la
recuperación motora de la TR en fisioterapia en paciente post-ACV.
MATERIALES Y MÉTODOS
Protocolo
Esta revisión de
alcance se llevó a cabo de acuerdo con los criterios de la declaración
PRISMA-ScR (Page y col., 2021), una guía estándar para la realización de
revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Criterios de
elegibilidad
Se consideraron
artículos de investigación como revisiones sistemáticas, de alcance, ensayos
clínicos aleatorizados, ensayos prospectivos, serie de casos, métodos mixtos,
estudios cualitativos, estudios piloto y revisiones narrativas y guías
clínicas, todas con un marco temporal de 5 años, abarcando artículos
científicos en inglés y español. La población de estudio fue en adultos, con
una intervención destinada a la evidencia de los efectos en la recuperación
motora de la TR en fisioterapia en pacientes post-ACV. Los criterios de
exclusión fueron las intervenciones con TR basada en ambulancia y desempeño ocupacional, telemedicina, procedimientos
médicos y diagnósticos.
Fuentes de información
y estrategia de búsqueda
Se realizó una
búsqueda de agosto a noviembre del 2022 en Pubmed, Cochrane, Scopus y EBSCO,
para identificar artículos sobre intervenciones de TR en pacientes post-ACV. Se
utilizaron como términos para la búsqueda
"Telerehabilitation" and "Stroke".
Selección de fuentes
de evidencia
Se
empleó la herramienta Rayyan (Rayyan Systems 2022,
Massachusettts, EUA) para organizar y administrar los estudios seleccionados,
mediante la eliminación de duplicados. Se realizó una evaluación inicial
independiente, por dos revisores, basada en títulos y resúmenes. Los artículos considerados potencialmente
relevantes fueron recuperados en su
totalidad.
Extracción de datos
Tras la identificación
de los artículos destacados, se procedió a su distribución equitativa de
artículos entre los revisores para su análisis individual. Los datos extraídos
de cada estudio fueron registrados en una hoja de cálculo de Excel, detallando el
objetivo, la metodología, los resultados y las conclusiones. Posteriormente, se
realizó una evaluación exhaustiva de cada estudio, enfocándose en las
características que dan respaldo o no de la TR y sus efectos. Las discrepancias
entre los revisores fueron resueltas mediante consenso a través de la
discusión.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Selección de los
estudios
La estrategia de
búsqueda inicial arrojó 4 194 documentos. La eliminación de duplicados y registros no relevantes para el propósito de
estudio, de acuerdo al título y/o resumen,
dejó 3 974 artículos. De estos, 249 trabajos se encontraban en el rango
establecido del periodo de publicación, pero solo se pudieron recuperar 29 a
texto completo. Finalmente, 13 de los artículos localizados cumplieron con
todos los criterios de inclusión,
particularmente que trataran
sobre aplicación de fisioterapia mediante TR
a pacientes adultos post-ACV (Figura 1).
Características de la
muestra
De los 13 artículos
incluidos en esta investigación, 4 reunían evidencia de la TR en la
recuperación de la función motora – funcionalidad de los segmentos corporales,
3 de la TR en la recuperación de las AVD, 1 funcionalidad de extremidades,
equilibrio, actividad física y participación,
1 función motora, AVD, independencia, satisfacción y calidad de vida, 1
equilibrio y movilidad funcional, 3
evaluaron la percepción y
aceptabilidad de la TR en pacientes post-ACV.
En la Tabla 1 se
muestra un detallado análisis de las características de cada estudio incluido
en este trabajo. Los hallazgos encontrados señalan la factibilidad de la TR
para la mejora de la función motora, la cognición y la comunicación en paciente
post-ACV (Nikolaev y Nikolaev, 2022). En general, las intervenciones de TR
fueron efectivas mejorando la capacidad de AVD de los supervivientes del ACV
(Saragih y col., 2022).
Capacidad motora y
equilibrio
La TR se asoció a
mejoras en recuperación de déficit motores, así como, en la disfunción cortical
y la depresión (Sarfo y col., 2018). También existió viabilidad en la mejora de
la escala Rankin Modificada (que mide el grado de discapacidad o dependencia en
las actividades diarias) y la puntuación motora de Fugl-Meyer para EESS en
pacientes post-ACV (Cramer y col., 2021). La TR mejoró la condición funcional,
lo que resultó, consecuentemente, en una
mejora en el bienestar y un retorno más rápido a la independencia post- ACV (Rintala y col., 2019; Ostrowska y col., 2021).
La
TR, comparada con la atención clínica tradicional en los
pacientes post-ACV, obtuvo ganancias motoras
similares (Cramer y col., 2019). Y no
se encontraron diferencias significativas de la TR con la atención
tradicional y la atención combinada, en el
Índice de Barthel, Fulf-Meyer para EESS y en la Escala de Impacto del ACV. De igual forma, Appleby
y col. (2019) mencionaron que al comparar la terapia tradicional con la TR,
esta última es tan efectiva como la primera en la función motora, las AVD, la independencia y la
satisfacción/calidad de vida.
Respecto al
equilibrio, Tchero y col. (2018) y Rintala y col. (2019), indicaron mejoras en
los pacientes, posterior al ACV, sometidos a
TR, similares a los sometidos a la atención tradicional. Asimismo,
Schröder y col. (2019), informaron efectos
iguales de la terapia mediante TR y
la terapia de rehabilitación tradicional en el equilibro y la movilidad
funcional.
Mecanismos para
impartir TR
Dentro de las
herramientas para la realización de la TR destacan el uso del teléfono y la
videoconferencia como las más utilizadas (Stephenson y col., 2022). Otra opción
son los videos, que muestran ser una herramienta factible y aceptable en la TR,
que tendría un potencial de satisfacer las necesidades en entornos de recursos
limitados de pacientes que han sufrido un ACV (Odetunde y col., 2020). Y no
menos importante, el uso de la RV en la TR, que aumenta la adherencia y el
disfrute de las intervenciones de rehabilitación
a distancia (Schröder y col., 2019).
Consideraciones generales
La TR es una
herramienta que permite mantener el seguimiento y rehabilitación de los
pacientes con ACV. Sin embargo, en la literatura consultada, se plantean
algunos cuestionamientos sobre su efectividad, debido a aspectos metodológicos y técnicos que limitan su utilización masiva y
comparativa (Laver y col., 2020) y hacen que se necesiten más estudios con conclusiones definitivas, ya que la
eficacia de la TR, que puede ser igual de efectiva que la atención presencial
habitual, ha mostrado evidencia moderada,
usando diversas estrategias de
medición (Appleby y col., 2019). Entre sus beneficios destacan que es
una herramienta prometedora para su aplicación de manera remota (Chen y col.,
2020) y tiene el potencial de adaptarse a
situaciones extremas, como lo fue el
COVID-19 (Delfino y col., 2022). En dicho periodo, su usabilidad y
aceptación fue alta en todos los países
consultados (Stephenson y col., 2022), también la adherencia y
satisfacción fueron buenas y no hubo complicaciones graves (Ramage y col.,
2021). Existe evidencia de adherencia y disfrute percibido de la RV en TR, así
como el costo–beneficio de ésta en pacientes
post-ACV (Schröder y col., 2019). Y la TR es percibida como una
herramienta prometedora, con aceptación cada
vez más grande del uso de las tecnologías en las sesiones remotas (Chen
y col., 2020).
Entre las limitaciones
se debe considerar que, aunque la TR puede tener un impacto positivo, posterior
a un ACV, la evidencia actual requiere de más claridad y uniformidad, pues
existe una gran variedad de formas de TR y de cómo medir sus efectos (Appleby y
col., 2019), la dosis de las sesiones de TR varía significativamente entre los
estudios (Nikolaev y Nikolaev, 2022), y
existe limitada evidencia de eficiencia de alta calidad (Ramage y col.,
2021; Qin y col., 2022). Ningún estudio ha evaluado rentabilidad de la TR
(Laver y col., 2020), ni la rehabilitación mediada por cuidadores (Qin y col.,
2022); faltan más estudios que midan la funcionalidad física en TR (Rintala y
col., 2019) y no han sido consideradas la
estratificación de los pacientes según
la gravedad del ictus y el tiempo transcurrido desde su inicio, ni las
consideraciones de grupos de control (Qin y col., 2022).
Las investigaciones
sobre la implementación de la TR se encuentran en una etapa inicial, que
demanda una mayor atención por parte de la comunidad científica del sector
salud, especialmente en contextos con recursos limitados. En este sentido, los
estudios que analizan la adopción de la TR son fundamentales para minimizar los
errores en su aplicación, ya que proporcionan información valiosa tanto para el
personal sanitario como para los usuarios, facilitando el desarrollo de
estrategias de adopción exitosas (Niknejad y col., 2021).
Si bien, la TR no
reemplaza la terapia convencional, esta herramienta proporciona una vía ágil
para atender las necesidades inmediatas de los pacientes post-ACV, permitiendo una detección temprana de complicaciones
y facilitando el monitoreo continuo de la adherencia
al tratamiento (Chang y col., 2021).
En
cuanto a las limitaciones del trabajo, es importante reconocer
la posible omisión de información potencialmente valiosa, derivada de la
exclusión de bases de datos a las que solo se
tiene acceso por suscripción y del acceso restringido a artículos con
requerimientos de pago. Asimismo, la naturaleza dinámica del campo de investigación implica que nuevos estudios,
publicados más allá del periodo de revisión, podrían haber aportado información
trascendental.
CONCLUSIONES
La fisioterapia
mediante TR es una modalidad prometedora, cuando la presencialidad se dificulta por contextos geográficos o de confinamiento.
Se ha demostrado que tiene efectos benéficos en la función motora de EESS y
EEII, aumento en las AVD, el equilibrio, la movilidad funcional, la
independencia y la satisfacción/calidad de vida. También ha mostrado ser
eficiente al combinarse con la rehabilitación fisioterapeútica presencial, e
incluso como modalidad alternativa. Es
recomendable desarrollar más investigaciones con protocolos de TR, para
obtener datos comparables en cuanto a sus efectos, considerando sujetos de estudio con diferente nivel de secuelas o por
condiciones geográficas, rural vs urbano.
Declaración
de conflicto de intereses
Los autores declararon
no tener conflictos de intereses de ningún tipo.
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